Eli kolu rahat durmayan, durduğu yerde durmayan, düz duvara tırmanan çocuklar, çocuklarımız… Kimi zaman anne-baba, kimi zaman eğitimci, bazen de misafirperver olmaya çalışan ev sahipleri olarak yorulduk, çileden çıktık. “Zeki ama çalışmıyor.” cümlesinin yerini “Zeki ama hiperaktif.” tanımı aldı. Evet, hepimizin bir yerden bir şekilde bildiği Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu yani DEHB’den bahsediyoruz. 14-20 Ekim Dünya DEHB Farkındalık Haftası’nda gelin “Çocuktur yapar.” diyemeyeceğimiz kadar yaramaz; aslında dürtüsel, hiperaktif ve dikkatsiz çocuklarımızı tanıyalım.
Öncelikle her yaramaz çocuğun hiperaktif olmadığı konusunda bir anlaşalım sevgili okur. Tüm çocuklar okulda eşyalarını kaybedebilir, doğru cevabı ağzından kaçırabilir, dikkatini bir yetişkin gibi uzun süre toplayamaz, söyleneni yapmayabilir, çok konuşabilir… Fakat DEBH tanısı alan çocuklarda bu davranışların görülme ihtimali 6-7 kat daha fazladır. DEHB tanısı alan çocuklar arkadaşlarına uyum sağlamada zorluk çeker, okul başarısı daha düşüktür -yani işlevsellikte bozulma görülür- ve sürekli olarak dikkat, hiperaktivite sorunları yaşar.
Tanı-yoruz
DEHB, DSM-IV’te üç alt tipe ayrılıyorken DSM 5’e geldiğimizde bazı belirtilerin daha baskın olduğunu vurgulamak adına temel sorunların neden kaynaklandığını açıklayan üç belirteç olduğunu görüyoruz.
- Daha çok dikkatsiz.
- Daha çok hiperaktif-dürtüsel.
- Her ikisi. (Bu grubun akran iletişiminde zorluk, davranış sorunları yaşamaları daha olasıdır.)
Yaramaz, aklı beş karış havada bir çocuğumuzun tanı alması için 6 ay süreyle, uyumsuzluğa neden olacak şekilde yaşına göre aykırı dikkatsizlik (hata yapma, dinlememe, dikkatin dağılması, unutkanlık…) ya da hiperaktivite-dürtüsellik (yerinde duramama, nefes almadan konuşma…) belirtilerinin çoğunun 12 yaşından önce görülmesi gerekir. Ne yazık ki DEHB belirtileri kalıcı ve süreklidir, çocuğun ya da yetişkinin yaşına göre uygun olmayan aşırı davranışları içerir. Kısaca her minik eşkıyaya DEHB tanısı koyulmaz. 🙂
Çocuklarda en sık teşhis edilen psikiyatrik bozukluktur. Son yıllarda hem dünyada hem ülkemizde DEHB tanısı alan çocuk sayısında müthiş bir artış yaşanmıştır. Bazı uzmanlar DEHB’in fark edilebilirliğinin arttığı için bu kadar çok tanı koyulduğunu iddia ederken, kimileri ise yanlış teşhis koyulduğunu düşündükleri için endişe duyuyorlar.
“Yaramazlık” dediğimiz davranışlar aslında üç yaşından itibaren görülebilir, fakat tanı koyulması genellikle çocuğun dikkatini toplamasını ve öğretmenin verdiği yönergelere uymasını gerektiren ilkokul yıllarını bulabilir. Tahmin edebileceğiniz gibi bu çocuklar akademik anlamda oldukça sıkıntı yaşamaktadırlar. Sosyal açıdan DEHB tanısı alan küçükler, taramalı tüfek gibi konuştukları kadar arkadaş canlısıdırlar. Ama arkadaşlarını ne zaman bıktırdıklarını fark edemezler, çünkü üstü kapalı sosyal ipuçlarını göremezler. Daha saldırgan davranışlara sahip oldukları için diğer çocuklar tarafından hemen fark edilir, reddedilir ya da yok sayılırlar. Akranlarının özellerine izinsiz müdahil olurlar. Kısaca tek başına cana yakınlıkları akranlarına uyum sağlayıp arkadaş edinmelerini kolaylaştırmaz. Hatta sosyal uyum açısından tam bir kısır döndü içindedirler.
Yapılan bir çalışmaya göre zayıf sosyal beceriler, saldırgan davranışlar ve sosyal açıdan başarıları abartmak 6 yıl sonraki arkadaş problemlerini öngörmektedir. İzmir’de yapılan bir başka çalışmada DEHB tanısı alan küçük çocukların (9-11 yaş) daha saldırgan ve dürtüsel; büyük çocukların ise (12-13 yaş) daha çok depresyon, anksiyete ve antisosyal davranışlar gösterdiği görülmüş. Şaşırtıcı bir şekilde amiyane tabirle bizim haşarı 9-11 yaş grubu, 12-13 yaş grubundan akademik açıdan daha başarılı çıkmış. Bu durum bize ortaokulda her derse farklı bir öğretmen girse de, öğretmenin öğrencisini tanımasının önemini vurguluyor olabilir.
Neler Var Neler Yok ?
DEHB, okul dönemi çocuklarının %3-5’inde görülür. Neredeyse her sınıfta bir tanı almış çocuk bulabiliriz ! Bu oran benzer tanı ölçütü kullanıldığında farklı ülkelerde aynı kalmaktadır. Erkeklerde kızlara göre 4-9 kat daha fazla görülmektedir. Belirtiler açısından kız ve erkek çocuklarında birtakım farklılıklar vardır. Örneğin kız çocuklarında daha fazla somatik sorun ve şikayet, ayrıca içe yönelim davranış sorunları vardır. Kızların daha çok dikkatleri dağınıkken erkek çocukları daha dürtüsel ve hareketlidir. Erkek çocuklarında kızlara nazaran saldırganlık ve suça yönelik davranış daha yaygındır. (Saldırganlıkları yüzünden erkek çocuklar kliniğe daha çok gönderiliyor olabilir. Ah yaramaz erkekler !) İçselleştirme bozukluklarının -kaygı, depresyon- tanı alan çocukların %30’unda olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca yaklaşık %15-30’unda öğrenme güçlüğü vardır. Diğer bir taraftan bir çalışmada hiperaktivite belirtilerinin, daha sonraki yıllarda (sırasıyla 14 ve 18 yaşında) çocukların tütün ve uyuşturucu kullanımını yordadığı bulunmuştur.
Ergenlikte belirtilerin şiddetinde azalma olsa da çocukların %65-80’i DEHB belirtileri göstermeye devam eder. Yani DEHB yaygın, kalıcı ve süreklidir diyebiliriz. Bir çalışmada çocukların %60’ının yetişkinliğe geçtiklerinde de belirtileri -biraz azalsa da- taşıdıkları görülmüştür.
Neden Niçin ?
DEHB’in neden ortaya çıktığı hala tam açıklanabilmiş değil. 1917-18 yıllarında beyin iltihabı (ensefalit) salgınına yakalanan çocuklarla yapılan çalışmalarda “beyin hasarı” yüzünden ortaya çıktığı düşünülmüş. Hatta “minimal beyin zedelenmesi sendromu” denilmiştir. Aslında tek bir nedene, gene, çevresel ya da nörobiyolojik probleme bağlanmayacak kadar karışıktır.
Gene Genler
DEHB tanısı almış çocukların tek ya da çift yumurta ikizlerine, kardeşlerine bakıldığında genetik etkenlerin %70-80 oranında olduğu görülmüş. Bu çocukların anne babalarında bile DEHB olma riski 2-8 kat daha fazladır. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda tiroid reseptör ß geni, dopamin reseptör genleri (DRD2, DRD3, DRD4, DRD5) ve dopamin taşıyıcı geni (DAT) incelenmiştir. Bu genler arasından en çok DRD2 VE DAT1 geni üzerinde durulmuş ve DEHB’le bağlantılı olduğu düşünülmektedir. (DAT1 için bulgular karmaşıktır.) Yakın tarihli bir çalışmada DRD4 ve DAT1 geninin, belirli çevresel etkenlerle tetiklenerek (annenin doğum öncesi sigara ya da alkol kullanması) DEHB belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olduğu bulunmuştur. Genetik çalışmalar hala devam etse de DEHB’in birçok genin etkileşiminden ortaya çıktığını söyleyebiliriz.
Nörobiyoloji
DEHB’i olan çocukların özellikle dopaminle ilgili beyin bölgelerininde farklılıklar olduğu görülmüştür. Dopamin (DA) ve dopaminden sentezlenen noradrenalin (NA) bilişel işlevlerde dikkat, konsantrasyon, motivasyon ve uyanıklılık açısından önemlidir. Hayvan deneyleri ve klinik çalışmalar, DEHB’in katekolomin -adrenalin, norepinefrin, dopamin- sistemindeki bozukluklardan kaynaklandığını göstermektedir. DEHB’li bireylerin dopamin ve noradrenalin seviyesini arttıran merkezi sinir sistemi uyarıcılarına ve antidepresanlara olumlu yanıt vermesi bu düşünceyi desteklemektedir. DEHB’li çocukların beyinlerindeki dopaminerjik bölgenin -kaudat çekirdek, globus pallidus ve frontal lob- daha küçük olduğu bulunmuştur. Ayrıca bilişsel görevler esnasında ön beyin bölgelerinde daha az hareketlenme olduğu görülmüştür.
Çevresel Etkenler ve Toksinler
Düşük doğum ağırlığı, annenin doğum öncesinde sigara (%14 daha fazla) ya da alkol kullanması, doğum öncesi ya da sonrasında oluşan beyin hasarlarının da DEHB’i yordayabileceği ortaya çıkmıştır. Hayvan çalışmalarında da görülmüştür ki nikotin beyinde dopamin salgılanmasını arttırmakta ve hiperaktiviteye neden olmaktadır. İstismara uğramış, ihmal edilmiş, düşük sosyo-ekonomik seviyeden kişilerde daha fazla görülmesi DEHB’in etiyolojisini açıklayan sosyalizasyon, model alma, olumsuz yaşam olayları gibi hipotezini desteklemektedir. Yetiştirme yurtlarında büyüyen çocukların, diğer çocuklara göre daha hareketli ve dikkat sürelerinin kısa olduğu fakat evlat edinildikten sonra bu belirtilerin düzeldiği bilinmektedir.
1970’lerde gıda boyası, katkı maddelerinin çocukların daha hareketli olmasına sebep olduğu düşünülmüş ve çocuklara özel diyetler uygulanmıştır. Araştırmalar hala devam etse de, bu durumun nedeni olarak toksinlerin etkisinin çok az olduğunu söyleyebiliriz. Kandaki yüksek kurşun seviyesinin bir başka çevresel toksin olduğu düşünülmektedir. Araştırmalar kurşun zehirlenmesinin hiperaktivite ve bilişsel kontroldeki eksiklikle (mesela derste dikkatini arkadaşının ayaklarını sallamasından öğretmenin söylediklerine yönlendirmesi) ilgili olduğunu göstermektedir. Ayrıca psikolojik etmenler arasında ailenin özelliklerinin DEHB belirtilerinin şiddetlenmesine ya da devam etmesine katkı sağladığı ama DEHB’e neden olmadığını söylememiz gerekir.
DEHB’in tek bir nedeni olmadığı ve birden fazla hipotezin olduğu, araştırmaların hala devam ettiği, fakat her ne kadar “Aha da şu gen !” diye bir durum kesin söylenemese de birkaç genin birleşimiyle genetik faktörlerin oranının çok yüksek olduğu, birkaç etmenin birleşerek ortaya çıkmasını tetiklemesinin daha muhtemel olduğu şeklinde etiyolojisini özetleyebiliriz.
Kural tanımaz, zıp zıp, uyumsuz bir çocukla ilgilenmek zor olduğu kadar bu durumun çocuklar için de zor olduğunu unutmayalım. Ailelerin, öğretmenlerin ve hatta hepimizin DEHB’i tanıması hem çocuğun hem de çocuğun hayatını etkileyen bizlerin hayatını kolaylaştıracaktır. Tanıdığımız hiçbir şey bizi korkutamaz, DEHB’i daha iyi anlamak dileğiyle Yetişkinlikte DEHB ve tedavisi yazımızda görüşmek üzere ! 🙂
